| Vehículo A |
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12. Circunstancias
Indicar "SI"
en cada casilla
que proceda |
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Vehículo B |
6. Asegurado
(Véase póliza de Seguro) |
A |
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|
B |
6. Asegurado
(Véase póliza de Seguro)
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| Nombre: |
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1 |
Estaba estacionado/parado |
1 |
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Nombre:
|
| Apellidos: |
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2 |
Salía de un estacionamiento/
abriendo puerta |
2 |
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Apellidos: |
| Dirección: |
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13 |
Iba a estacionar |
13 |
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Dirección: |
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C. P.:
País:
|
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4 |
Salía de un aparcamiento, de un
lugar privado, de un camino de tierra |
4 |
|
C. P.:
País:
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7. Vehículo |
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5 |
Entraba a un aparcamiento, a un
lugar privado, a un camino de tierra |
5 |
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7.
Vehículo |
| Marca, modelo: |
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6 |
Entraba en una plaza
de sentido giratorio |
6 |
|
Marca, modelo:
|
|
Matrícula:
|
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7 |
Circulaba por una plaza
de sentido giratorio |
7 |
|
Matrícula: |
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8.
Aseguradora
Nombre :
|
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8 |
Colisionó en la parte de atrás al otro
vehículo que circulaba en el mismo
sentido y en el mismo carril |
8 |
|
8.
Aseguradora
Nombre :
|
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Nº de póliza:
|
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9 |
Circulaba en el mismo sentido
y en carril diferente |
9 |
|
Nº de póliza:
|
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Nº de carta verde:
|
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10 |
Cambiaba de carril |
10 |
|
Nº de carta verde:
|
|
Validez hasta:
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11 |
Adelantaba |
11 |
|
Validez hasta:
|
|
Cubre daños propios
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12 |
Cubre daños propios |
12 |
|
Cubre daños propios
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| 9. Conductor (
Ver permiso de conducir ) |
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13 |
Giraba a la izquierda |
13 |
|
9.
Conductor (Ver permiso de conducir) |
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Nombre y Apellidos :
|
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14 |
Daba marcha atrás |
14 |
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Nombre y Apellidos :
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Dirección:
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15 |
Invadía la parte reservada a
la circulación en sentido inverso |
15 |
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Dirección:
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Permiso de conducir N º:
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16 |
Venía de la derecha (en un cruce) |
16 |
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Permiso de conducir N º:
|
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Categoría (A, B,...):
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17 |
No respetó la señal
de preferencia o semáforo en rojo |
17 |
|
Categoría (A, B,...):
|
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Expedido:
A :
|
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18 |
Indicar nº de casillas marcadas |
18 |
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Expedido:
A:
|
LES NOSTRES ASSEGURADORES