| Vehicle A |
|
|
12. Circumstàncies
Indicar "SI"
en cada casilla
que procedeixi |
|
|
Vehicle B |
6. Asegurat
(Vegeu polissa d'assegurança) |
A |
|
|
|
B |
6. Asegurat
(Vegeu polissa d'assegurança)
|
| Nom: |
|
1 |
Estava estacionat/aturat |
1 |
|
Nom:
|
| Cognoms: |
|
2 |
Sortia d'un estacionat/
obrint porta |
2 |
|
Cognoms: |
| Adreça: |
|
13 |
Anava a estacionar |
13 |
|
Adreça: |
|
C. P.:
País:
|
|
4 |
Sortia d'un aparcament, d'un
lloc privat, d'un camí de terra |
4 |
|
C. P.:
País:
|
7. Vehicle |
|
5 |
Entrava en un aparcament, a un
lloc privat, a un camí de terra |
5 |
|
7.
Vehicle |
| Marca, model: |
|
6 |
Entrava en una plaça
de sentit giratori |
6 |
|
Marca, model:
|
|
Matrícula:
|
|
7 |
Circulava per una plaça
de sentit giratori |
7 |
|
Matrícula: |
|
8.
Asseguradora
Nom :
|
|
8 |
Va col·lisionar en la part de darrere amb l'altre
vehicle que circulava en el mateix
sentit i en el mateix carril |
8 |
|
8.
Asseguradora
Nom :
|
|
Nº de polissa:
|
|
9 |
Circulava en el mateix sentit
i en carril diferent |
9 |
|
Nº de polissa:
|
|
Nº de carta verda:
|
|
10 |
Cambiava de carril |
10 |
|
Nº de carta verda:
|
|
Validesa fins a:
|
|
11 |
Adelantava |
11 |
|
Validesa fins a:
|
|
Cobreix danys propis
|
|
12 |
Cobreix danys propis |
12 |
|
Cobreix danys propis
|
| 9. Conductor (
Veure permís de conduir ) |
|
13 |
Girava a la esquerra |
13 |
|
9.
Conductor (Veure permís de conduir) |
|
Nom i Cognoms :
|
|
14 |
Feia marxa enrere |
14 |
|
Nom i Cognoms :
|
|
Adreça:
|
|
15 |
Envaïa la part reservada a
la circulació en sentit invers |
15 |
|
Adreça:
|
|
Permís de conduir N º:
|
|
16 |
Venia de la dreta (en un creuament) |
16 |
|
Permís de conduir N º:
|
|
Categoria (A, B,...):
|
|
17 |
No va respectar el senyal
de preferència o semàfor en vermell |
17 |
|
Categoria (A, B,...):
|
|
Expedit:
A :
|
|
18 |
Indicar nº de caselles marcades |
18 |
|
Expedit:
A:
|
LES NOSTRES ASSEGURADORES